Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Виды бесплатной помощи, оказываемой по полису ОМС:
- первичная медицинская помощь (амбулаторно-поликлиническая);
- скорая медицинская помощь ,
- специализированная медицинская помощь (при установленном диагнозе проводится лечение конкретного заболевания)
- высокотехнологичная медицинская помощь (лечение заболеваний с применением высокотехнологичных, сложных, затратных методов лечения).
Наличие полиса ОМС подтверждает, что лечение пациента в государственных и некоторых частных клиниках будет оплачено из фонда обязательного медицинского страхования, который формируется за счет обязательных взносов граждан.
Вкратце о системе ОМС
Оплата лечения в системе ОМС происходит по специально сформированным тарифам на каждое заболевание, но не зависит от метода лечения этого заболевания. Тарифы едины для всех лечебных учреждений. В тарифе ОМС прописано, сколько и каких процедур, анализов и исследований клиника может и должна выполнить при лечении определенного заболевания.
Тарифы едины для всех клиник, а это значит, что пациент может выбрать более высокотехнологичную и хорошо оборудованную клинику, невзирая на стоимость лечения. Взаиморасчеты с клиникой проведет страховая компания.
Некоторые дорогостоящие процедуры в рамках системы ОМС могут выполняться только при строгой необходимости, которую клиника должна доказать, иначе они просто не будут оплачены фондом ОМС. Поэтому лечение пациентов в системе ОМС, к сожалению, имеет свои ограничения.
Лечебные учреждения вынуждены работать по правилам, которые установил фонд ОМС для каждого заболевания. Важно сказать, что оказание пациентам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), так называемое лечение “по квотам”, также оплачивается из фонда ОМС и соответственно проводится согласно прописанным выше алгоритмам.
Но тарифы системы ВМП выше и предназначены именно для оказания сложного, высокотехнологичного лечения, что позволяет сотрудникам клиники задействовать все мощи современных способов лечения, передовых технологий и высококачественные расходные материалы.
Не все больницы в России имеют право выполнять высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждый год Министерство Здравоохранения РФ формирует список из клиник, которые могут проводить лечение пациентов по ВМП. Выбранные клиники получают так называемое задание от Минздрава, которое определяет то количество пациентов, которое больница может пролечить по ВМП.
В медицинских центрах федерального значения по полису ОМС оказывается только высокотехнологичная и специализированная медицинская помощь. Клиника колопроктологии и минимальноинвазивной хирургии входит в состав первого МГМУ им. Сеченов, соответственно на ее распространяются эти же требования.
Как получить медицинскую помощь по полису ОМС?
Вариант 1. По направлению из поликлиники
Необходим сам полис ОМС. Если его нет, и вы гражданин РФ - нужно обратиться в страховую компанию, которая работает с территориальным фондом ОМС, написать заявление и получить сразу же временный полис, а примерно через месяц и постоянный полис ОМС. После получения полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике, которую вы можете выбрать самостоятельно. После этого вы можете претендовать на получение высокотехнологичной медицинской помощи по полису ОМС.
Направление из поликлиники, к которой пациент прикреплен (по месту жительства или по его выбору). Такое направление в городскую больницу или федеральный центр выдается пациенту в случае, если врачи поликлиники не могут самостоятельно установить диагноз у пациента или провести лечение. Направление из поликлиники позволяет федеральному медицинскому учреждению, которым является Первый МГМУ им. Сеченова и наша Клиника, оказывать пациенту первичную, специализированную и высокотехнологичную помощь.
В поликлинике вы можете получить как направление на бесплатную консультацию в нашей Клинике, так и направление на бесплатное лечение.
Вариант 2. По направлению врачей нашей Клиники.
Врачи Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии в отдельных случаях также могут оформлять направления на лечение. Количество направлений ограничено и распространяется на определенные виды заболеваний или осложнений.
Узнать о возможности бесплатного лечения по полису ОМС можно во время очной консультации с врачом. В этом случае, вы минуете этап согласования и получения направления в поликлинике. Обращаем ваше внимание, что направления на лечение по ОМС, которые оформляются непосредственно в нашей Клинике, имеют ограниченное количество.
Для оформления направления по полису ОМС через врача Клиники ККМХ, вам потребуется:
- полис ОМС
- самостоятельное обращение в клинику только для лечения (не проведения комплекса диагностических мероприятий) при уже установленном диагнозе
В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.
В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:
- учреждения;
- предприятия;
- непосредственно государство.
Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.
Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.
Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.
Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.
Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.
Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.
Закон об ОМС
На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).
Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.
Дополняют действие ФЗ №326:
- закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
- закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».
Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.
За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.
В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.
Что дает полис
Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.
При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:
- поликлинику к которой приписан застрахованный;
- травматологию;
- стоматологию;
- онкологические отделения, диспансеры;
- стационары-участники ОМС.
Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.
Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.
Как он выглядит
Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.
С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.
Invalid Displayed Gallery
На обратной стороне имеется следующая информация:
- подпись страхователя;
- фотография страхователя;
- срок действия;
- пол и дата рождения.
На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.
Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.
Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.
Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:
- дата выдачи;
- подпись страхователя;
- наименование представителя страховой медицинской организации.
Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.
Условия договора
Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .
Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.
Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.
В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).
На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.
В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.
Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.
При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.
Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.
Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.
Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Конфиденциальной является следующая информация:
- содержание договора, его форма;
- состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
- личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).
В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.
Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.
Срок действия
В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.
На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.
Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.
Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.
После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.
Необходимые документы для оформления
Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.
Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:
- удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
- (если имеется).
Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.
Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:
- удостоверение личности;
- документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).
Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:
- временное удостоверение личности или паспорт;
- СНИЛС (если уже имеется);
- удостоверение личности представителя страхуемого лица;
- доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
- удостоверение личности представителя.
Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:
- документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
- СНИЛС.
Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:
- ходатайство;
- удостоверение соответствующего образца;
- апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
- документ, подтверждающий получение убежища временного характера.
Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:
- паспорт иностранного гражданина;
- СНИЛС (если имеется);
- вид на жительство.
Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:
- удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
- СНИЛС (если имеется);
- вид на жительство.
При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.
Взносы на страховку
Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:
- организации;
- индивидуальные предприниматели;
- физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).
Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.
Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.
Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:
- квартал;
- полугодие;
- девять месяцев;
- двенадцать месяцев.
Реестр оказываемых услуг
В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:
- скорая медицинская;
- профилактическая;
- первичная медико-санитарная.
Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.
По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.
Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:
- стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
- осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
- профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
- льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
- стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.
Лечение зубов по полису
На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.
Бесплатно при его наличии осуществляется:
- проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
- составление профилактической карты заболеваний;
- лечение:
- кариозных образований;
- пульпита;
- периодонтита;
- пародонтических заболеваний;
- заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
- лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
- удаление зубов и злокачественных образований;
- операции на мягких тканях ротовой полости;
- вправление вывихов различного типа.
Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:
- некариозных поражений твердых тканей зуба;
- деминерализация;
- ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.
Какие бывают виды
На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:
- лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
- пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
- электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).
Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.
В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.
Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.
Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.
Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.
Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.
Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС
Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...
Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...
ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...
Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...
Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...
Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...
На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...
Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....
Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...
Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...
Мы привыкли, что полис обязательного медицинского страхования даёт право на получение помощи только в стенах государственных учреждений. Да, там, где постоянные очереди, талоны, ругающиеся старушки и вечно занятые врачи. Однако сегодня многие частные центры также готовы оказывать своим клиентам услуги по ОМС. Правда, об этой щедрости большинство из них почему-то умалчивают. Оно и верно — ведь обычный посетитель готов заплатить за сервис куда больше, чем государство.
АиФ.ru решил проверить, как работает система обязательного медицинского страхования в негосударственной медицине и реально ли получить помощь в частных больницах, просто предъявив полис.
Перечень частных медцентров, оказывающих услуги по полису ОМС, размещен на сайте Территориального фонда медицинского страхования. Все регионы страны и города имеют свои интернет-страницы и списки. В Волгоградской области организаций, работающих в системе ОМС, почти две сотни, 50 из них — частные клиники. Все они, если верить документу, готовы оказать любому гражданину РФ, имеющему полис ОМС и СНИЛС, медицинскую помощь. Причём абсолютно бесплатно.
«Мы частная клиника!»
Первая частная клиника, куда мы отправились с проверкой, расположилась в помещении санатория. Когда-то это был просто пансионат на берегу Волги, но сегодня помимо традиционных ванн и массажа здесь готовы оказать и платный приём врачи разного профиля. Фасад, правда, непрезентабельный, от остановки до клиники далеко добираться, да и широкой рекламы учреждение нигде не даёт. Одним слово, скромно.
Эту частную клинику найти не просто. Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
«Здравствуйте, можно ли записаться на приём к неврологу, — спрашиваю девушку-администратора. — Я, правда, у вас никогда не была и не лечилась».
«Да, конечно, — воодушевляется менеджер. — Невролог будет сегодня в 16-00, 750 рублей приём».
«А можно ли по полису ОМС?».
«Нет, вы что! — словно оскорбившись, вскидывает густо накрашенные голубыми тенями глаза к потолку администратор. — У нас же платная клиника!».
Не повезло! А ведь если верить сайту этой медицинской клиники, здесь по полису ОМС также можно получить помощь кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога и других специалистов. Не во всех государственных поликлиниках, кстати, есть такие ценные кадры!
«Я не знаю, почему вам ответили, что мы не работаем по полису, — искренне удивилась главный врач клиники, узнав об отказе в приёме. — У нас есть определённое количество записей и, если есть возможность, то мы записываем по полису ОМС. Каждому врачу, который у нас работает по системе ОМС, выделяется определённый промежуток времени, и нужно видеть по основной записи, когда доктор свободен и может принять». И сразу уточнила: «Когда вы хотите подойти?».
Всё по-честному!
Ещё одна частная клиника, также попавшая в список центров, работающих по ОМС, оказалась расположена в центральном районе города, на территории небольшого микрорайона со своей детской площадкой, охраняемой парковкой и шлагбаумом. Разместилась она на первом этаже высотного дома. На входной двери объявление: «Ведётся ежедневная запись на приём по полису ОМС врачами-специалистами с понедельника по пятницу». Ничего не скажешь — всё по-честному. Внутри, как и в большинстве частных клиник — кондиционер, стойка администратора, кулер, мягкие диваны, ТВ.
Клиника расположена на первом этаже. Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
«Можно ли записаться по полису ОМС на приём к неврологу?», — спрашиваю у девушки-менеджера.
«Да, конечно, на какой день вам будет удобно? — уточняет администратор. — По ОМС доктор принимает в день два человека, ближайшая запись через два дня».
Отлично! В государственных поликлиниках порой и этого не дождёшься. Через несколько дней ровно к назначенному часу приезжаю снова в медцентр. При себе паспорт, полис и СНИЛС. Те же документы просят в регистратуре при оформлении к врачу и в обычной государственной поликлинике. Ровно в 14.00, как и было назначено, доктор пригласила пройти в кабинет.
Объявление о том, что медицинский центр работает по системе ОМС, висит на входной двери. Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
«Какие у вас жалобы?», — в первую очередь вежливо поинтересовалась врач. Внимательно выслушав, записав все данные в компьютер и проведя стандартные обследования — отпустила с миром. Никаких дорогостоящих исследований «в нагрузку» не назначила, но посоветовала заниматься лечебной гимнастикой дома по утрам.
А сдать кровь?
Но не только получить консультацию врача, но и сдать анализы в частной клинике по полису ОМС тоже возможно. По крайней мере, так гласит перечень услуг частных центров, работающих по системе ОМС. В раннее субботнее утро отправляюсь в популярную сеть частных клиник, чтобы сдать кровь.
Сразу именно этот филиал, который работает по полисам обязательного медицинского страхования, найти не удаётся. Он расположен за неприметной дверью с торца очень длинного многоэтажного дома. Лестница на второй этаж, дверь с табличкой — «Ведётся видеонаблюдение». Внутри — пусто. Только одна администратор и лаборант.
За дверью лаборатории ведётся видеонаблюдение. Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
«Скажите, сколько у вас будет стоить сдать анализ крови?», — протягиваю список с длинным перечнем анализов, назначенных врачом этого же центра когда-то. Девушка долго считает и, наконец, озвучивает сумму: «Три тысячи шестьсот двадцать пять рублей».
«Сколько?» — не веря свои ушам переспрашиваю. Администратор вежливо повторяет четырехзначную сумму. «А по полису можно?» — спрашиваю я, не теряя надежды.
«Если у вас полис ДМС (добровольного медицинского страхования, — прим.ред.), то можно, а с ОМС мы не работаем», — выносит вердикт девушка.
Приходится сдавать за свои. Не зря же ведь готовилась и не ела с самого утра.
Анализы пришлось сдавать за свой счёт. Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
Задать вопрос, почему всё же отказали в приёме по полису в этом учреждении, хотя он есть в списке ТФОМ, не получилось. Вежливые девушки-операторы пояснили, что «они передадут информацию руководителю и, если ему будет интересно, он с нами обязательно свяжется». Для верности мы ещё отправили письмо с вопросами по электронной почте, которая была указана на сайте. Однако на связь ни по телефону, ни по «электронке», пока готовился материал, так никто и не вышел. Видимо, всё-таки неинтересно...
Бесплатно, но не всё
Но в то, что такой крупный, пусть и частный, медицинский центр не работает с полисами ОМС, я верить отказываюсь, и звоню на «горячую линию», чтобы уточнить.
«Здравствуйте! Хочу записаться к врачу по полису ОМС. Это возможно?», — спрашиваю девушку-оператора.
«Конечно. В каком центре?», — диспетчер озвучивает мне адреса филиалов, работающих по системе бесплатного медстрахования, и записывает на удобное время.
В назначенный час я снова у дверей медицинского центра.
«Здравствуйте, я на сегодня записывалась к гинекологу по полису ОМС», — обращаюсь к девушке за стойкой администратора.
«ДМС?», — переспрашивает девушка.
«Нет, по обычному, обязательного медицинского страхования», — уточняю я. Сотрудница медицинского центра переглядывается с коллегой: «А мы работаем по таким полисам?».
Сотрудница утвердительно кивает и объясняет, по всей видимости, менее опытной коллеге, как внести данные в базу. Меня просят предъявить паспорт, полис и СНИЛС. И спустя несколько минут выдают медицинскую карту, на которой большими буквами жирным фломастером жёлтого цвета написано: «ОМС».
На медицинской карте большими буквами написали: «ОМС». Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
У дверей кабинета врача-гинеколога никого. Не то что в обычных женских районных консультациях! Ждать долго не нужно, и ровно в назначенное время меня приглашают пройти в кабинет.
Стандартные вопросы: «На что жалуетесь?», внимательный сбор анамнеза и привычный осмотр. А вот анализы, даже самые обычные, не говоря уж об УЗИ или каких-то сложных исследованиях, — услуги платные. Как поясняет доктор, в пакет обслуживания по ОМС они не входят, только приём врача и консультация. И, словно извиняясь, добавляет: «Вы же понимаете, мы частная клиника, за всё тут нужно платить».
В коридорах медицинского центра немноголюдно. Фото: АиФ/ Светлана Белодорожкина
«Согласно ст. 20 закона „Об обязательном медицинском страховании в РФ“ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, обязаны оказывать бесплатно застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, — рассказали АиФ.ru в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области. — Законом возложена обязанность на ТФОМС вести и размещать в обязательном порядке в интернете реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, с адресами и перечнем услуг, оказываемых по полису. В случае отказа частной (платной) медицинской организацией, включённой в реестр, в оказании медицинской помощи по полису пациент вправе обратиться в свою страховую медицинскую организацию как письменно, так и лично, или по телефону».
Так что попасть в платную клинику по полису ОМС сложно, но можно. И это скорее всего будет исключение, а не правило.
Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.
Порядок обслуживания иногородних граждан
Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.
Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.
Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.
Каким законом регулируется действие полиса ОМС?
Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.
Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.
Ответственность за отказ в обслуживании
В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.
Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.
Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.
С помощью Сервиса производится информирование застрахованных лиц об оказанной им за счет средств ОМС медицинской помощи.
Новый сервис призван повысить прозрачность ОМС для граждан, с учетом поручения Президента РФ о внедрении в ОМС индивидуального информирования об оказанных медицинских услугах и их стоимости.
Пользователями кабинета являются все жители Москвы и иногородние, прикрепившиеся к поликлиникам г. Москвы, пользующиеся медицинскими услугами по полису ОМС, полученному в Москве.
В личном кабинете доступна разнообразная информация, связанная с получением застрахованным медицинской помощи по ОМС. В разделе «Мои данные» застрахованный может проверить актуальность личных данных, увидеть данные полиса ОМС, проверить и подтвердить прикрепление к поликлинике, добавить контактную информацию. Здесь же доступна функция «Расскажи о себе врачу»: внесенная сюда информация будет передаваться врачам скорой помощи в случае экстренной ситуации. В анкету можно занести хронические и перенесенные заболевания, травмы, аллергии, группу крови и другие данные, а также контакты родственников и иную важную для «скорой» информацию (например, расположение дома, код домофона, этаж).
В разделе «Оказанные медицинские услуги» можно увидеть перечень всех оказанных начиная с 1 января 2015 года медицинских услуг, их стоимость, а также оставить обратную связь об оказанных услугах. Застрахованный прямо из «личного кабинета» имеет возможность сообщить о том, что указанная услуга ему не оказывалась или была ненадлежащего качества, в этом случае по факту будет проведена проверка.
Также в личном кабинете имеются удобные функции для планирования профилактических мероприятий и заботы о собственном здоровье: «календарь» и «дневник здоровья». В календаре можно запланировать события (профилактический осмотр, прививку, прием лекарств и т. д.) и получать напоминания о них по электронной почте. В «Дневнике» можно фиксировать наблюдения за показателями своего здоровья: давление, пульс, вес и т. д. Эту информацию можно затем распечатать и предоставить врачу на приёме.
- Источник: СК ПРЕСС, www.iemag.ru
Бухучет инфо Новый отчет фсс за 9 месяцев
Что такое исполнительский сбор при взыскании долга?
Что такое дисконтированный срок окупаемости?
Инвестиционный проект следует
Взносы на страхование от несчастных случаев и профзаболеваний при усн